Security (b)log: Verkeerd ingeschat

Op 22 oktober 1895 vertrok de trein, die je op de foto ziet, om kwart voor negen ’s ochtends uit Granville aan de Normandische kust met bestemming Parijs. Hemelsbreed is dat zo’n driehonderd kilometer, waar een hedendaagse trein drieënhalf uur over doet. Destijds duurde de reis een hele dag.

Om 15.55 uur denderde de trein Parijs binnen, maar hij had enkele minuten vertraging opgelopen. De zeer ervaren machinist, Guillaume-Marie Pellerin, bedacht dat hij die vertraging deels kon goedmaken door pas op het laatste moment te remmen. Maar uitgerekend deze keer faalden de remmen en knalde de trein door het stootblok en de glazen gevel van station Parijs-Montparnasse, waar hij, zoals de foto toont, in een onwerkelijke positie tot stilstand kwam. Er viel één dodelijk slachtoffer te betreuren. Marie-Augustine Aguillard was niet eens een passagier op deze trein – nee, zij zat even op de kiosk van haar man aan de Place de Rennes te passen; hij was de avondkranten gaan halen. Ze kwam door vallend puin om het leven.

De Amerikaan George Westinghouse had zo’n vijfentwintig jaar eerder een rem op basis van luchtdruk uitgevonden. De rem treedt in werking als de luchtleidingen leeglopen en gaan pas los als een compressor de leidingen weer onder druk heeft gezet. Doordat elke wagon zijn eigen rem heeft, is de hele trein beremd. Dat systeem lijkt inherent veilig: als er iets kapotgaat, dan valt de druk weg en slaan de remmen aan. Bij deze trein faalde de westinghouserem echter toch, en de remmen van alleen de locomotief konden de trein niet tijdig tot stilstand brengen.

Machinist Pellerin heeft een risico genomen. Heeft hij goed nagedacht over wat er fout zou kunnen gaan en wat daar de gevolgen van zouden kunnen zijn – juist op deze plek, een kopstation? De inherent veilige remmen van zijn trein gaven Pellerin voldoende vertrouwen om wat later dan normaal te remmen. Als hij net iets verder zou hebben gekeken, dan had hij misschien bedacht dat áls de remmen een keer zouden falen, dat juist op deze plek rampzalige gevolgen zou kunnen hebben.

Risico’s worden vaak uitgedrukt met de eenvoudige formule risico = kans x impact. Vaak rekenen we daarbij niet met getallen, maar met inschattingen: klein, middel, groot – zowel links als rechts eventueel nog geflankeerd door ‘zeer’. De formule laat zien dat een gebeurtenis, waarvan de kans klein is dat ze zich voordoet (westinghouserem faalt), toch tot een groot risico kan leiden, doordat de te verwachten gevolgen zeer ernstig zijn (doden en gewonden). De grenzen van de risico’s die je wilt nemen, worden bepaald door je risicobereidheid, of zoals dat in het Engels zo mooi heet: je risk appetite. Avontuurlijke mensen hebben een grotere risicobereidheid dan voorzichtige mensen, en fabrikanten van hippe technologische producten nemen grotere risico’s dan een overheidsorganisatie, om maar eens een paar uitersten te noemen.

Je voert zelf ook iedere dag risicoanalyses uit, bijvoorbeeld als je de weg oversteekt. Je maakt een inschatting of je het haalt voordat die auto bij je is en daarbij kijk je vooral naar de afstand en de snelheid van de auto, en hoe goed je ter been bent. Maar houd je ook rekening met de mogelijkheid dat je struikelt? Heb je dan nog voldoende tijd om weg te komen, of heeft de automobilist voldoende reactietijd en is zijn remweg lang genoeg? Over zo’n scenario denken we meestal niet na, waarschijnlijk omdat het meestal wel goed gaat. En dat was precies het probleem van Pellerin. Het kostte hem een boete van vijftig frank en twee maanden voorwaardelijke gevangenisstraf.

Doe me een lol en kijk goed uit als je straks nog naar buiten gaat.

Volgende week verschijnt er geen Security (b)log.

vrijdag 12 mei 2023

Verkeerd ingeschat

En in de grote boze buitenwereld …

Geen opmerkingen:

Een reactie posten